Лапароскопическая резекция левой почки с опухолью и резекция стенок кисты левой почки
Больная К, 69 лет.
Диагноз: опухоль левой почки T1aNoMx. Киста левой почки.
Клинические проявления заболевания: боль в поясничной области слева.
История настоящего заболевания: в 1998 г. по месту жительства при УЗИ выявлено образование левой почки. Периодически обследовалась, отмечено увеличение образования в размерах.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии в среднем сегменте левой почки по задней поверхности определяется образование овальной формы неоднородной структуры, размером 25х12 мм, активно накапливающее контрастный препарат; к образованию тесно прилежит киста размером 65х66 мм.
|
|
|
|
Госпитализирована в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для дообследования и оперативного лечения.
С целью избавления пациентки от опухоли левой почки, предотвращения прогрессирования опухолевого процесса, а также с целью избавления пациентки от кисты левой почки выполнена лапароскопическая (ретроперитонеоскопическая) резекция левой почки с опухолью и резекция стенок кисты левой почки.
ВИДЕО
Описание видео: операция выполняется без пережатия почечных сосудов (в условиях zero ишемии). Страховой дренаж не устанавливался. Длительность операции 40 мин. В отделение реанимации и интенсивной терапии не находилась. Послеоперационный период протекал без особенностей. На третьи сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии домой. Швы удалены на седьмые сутки амбулаторно.
Гистологическое заключение: в препаратах светлоклеточный почечно-клеточный рак (G1) с инвазией в корковый слой почки. Хирургический край отрицательный.
Лапароскопическая резекция почки
Количество лапароскопических резекций почки, выполняемых по поводу опухолей почек, значительно возросло в последнее время. Этот факт объясняется улучшением качества диагностики данной патологии, что позволяет случайно выявить опухоль маленького размера (которая никак не проявляется клинически) при таком банальном исследовании как УЗИ.
Что такое резекция почки?
Резекция почки (от лат. resectio — отсечение) – удаление части почки (другие названия этой операции: частичная нефрэктомия, парциальная нефрэктомия), пораженного каким-либо патологическим процессом (опухолью, реже — камни, кисты, травмы, туберкулез и т.д.), в пределах здоровых тканей (т.е. опухоль максимально удаляется, при этом хирург немного заходит на здоровые ткани).
На сегодняшний день классическая открытая резекция отошла на второй план, на лидирующие позиции вышла ее современная малоинвазивная альтернатива – лапароскопическая резекция, о которой и пойдет речь далее, а именно о показаниях, противопоказания, технике выполнения и т.д.
Стоимость лапароскопической резекции почки
Операция выполняется по полису ОМС или по квоте в зависимости от объема и вида операции.
Кому показана лапароскопическая резекция почки?
Наиболее эффективна резекция почки, при локализованном раке (опухоль не прорастает в соседние органы или капсулу почки), небольшом размере опухоли (не более 4 см) и единичном опухолевом узле. Чаще всего операцию выполняют на стадиях T1 и Т2. При таких параметрах опухоли риск развития рецидива после оперативного вмешательства крайне мал и составляет менее 10%.
Помимо вышесказанного резекцию почки выполняют в тех случаях, когда удаление почки оставит пациента без обеих почек, либо потребует незамедлительного начала диализа.
Такая ситуация возможна при:
- двустороннем раке почек (если обе почки поражены опухолью),
- раке единственной почки (врожденное отсутствие почки или после оперативного удаления),
- единственной функционирующей почки (т.е. несмотря на наличие обеих почек, одна из них утратила свою функцию по каким-либо причинам),
- при заболеваниях почки (которая не поражена опухолью) потенциально угрожающих ее функции (т.е. если с одной стороны почка поражена опухолью, а с противоположной имеется заболевание, которое в последствием может или приведет к потере ее функции).
Какие имеются противопоказания к лапароскопической резекции почки?
Как и все лапароскопические операции резекция почки имеет общий список противопоказаний, при которых проведение операции сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кровотечение, либо проведение оперативного пособия будет затруднительно.
Резекция противопоказана при:
- крайней степени ожирения,
- нарушении работы свертывающей системы крови,
- при инфекционных заболеваниях,
- на поздних сроках беременности.
Острые воспалительные процессы в связи с большой вероятностью инфицирования брюшной полости также являются противопоказанием к лапароскопической резекции. Наличие рубцов в брюшинной полости от ранее выполненных операций вызывает значительные технические трудности при выделении почки и ее окружающих тканей, что значительно затрудняет или делает лапароскопическое вмешательство невозможным.
Как подготовиться к операции?
Перед операцией в обязательном порядке вас консультируют специалисты различных профилей – анестезиолог, терапевт, хирург, а также при необходимости и другие. После этого ваш лечащий врач дает индивидуальные рекомендации, которым вы должный строго следовать – не есть, не пить за несколько часов до операции и т.д.
Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов, разжижающих кровь, что может вызвать серьезное кровотечение как во время операции, так и после нее).
Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Как выполняется лапароскопическая резекция почки?
Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон на протяжении всей операции). Пациент укладывается в специальное положение – на здоровом боку, при этом операционный стол разгибают, приближая, тем самым, почку к передней брюшной стенке. Доступ к почке осуществляется при помощи 3-4 маленьких отверстий около 1 см на передней брюшной стенке, через них вводится специальная камера (лапароскоп) и другие необходимые хирургические инструменты. Одно из отверстий впоследствии немного продлевают, для того чтобы можно было достать пакет с опухолью из брюшной полости.
Лапароскоп в несколько раз увеличивает размер операционного поля, что позволяет хирургу работать точнее и аккуратнее. Это необходимо при резекции почки, так как резекция, в отличии от удаления почки, технически более сложная манипуляция требующая более точных и аккуратных действий. Для увеличения рабочего пространства в брюшной полости, в нее вводят углекислый газ (создают пневмоперитонеум), который полностью выводится в конце операции.
После создания пневмоперитонеума вводится лапароскоп и осматривается брюшная полость. Далее хирург начинает выделять почку, для этого он рассекает ткани и отводит органы в стороны. После выделения и осмотра почки начинается этап выделения сосудов и мочеточника, затем хирург пережимает почечную артерию специальным зажимом для обеспечения минимальной кровопотери во время операции.
После этого начинается самый ответственный этап – непосредственно резекция, которая выполняется в условиях ишемии почки (как было сказано ранее, почечная артерия пережата, следовательно, к почке не поступает артериальная кровь, что может привести к ее гибели, если время ишемии будет больше 40 минут). В среднем, время ишемии составляет около 10–15 минут, что является абсолютно безопасным для почки и никак не влияет на ее функции.
После удаления участка почки с опухолью, края почки сшиваются и снимается зажим с артерии. Производится осмотр брюшной полости и ложа удаленной опухоли на предмет наличия кровотечения, опухоль укладывается в специальный пакет и удаляется из брюшной полости. Затем хирург извлекает инструменты и сшивает ткани. В среднем длительность операции варьируется от 2 до 3 часов.
Возможные осложнения во время и после операции
- кровотечение – обычно кровопотеря при резекции составляет около 500 мл и меньше, однако, возникают и более серьезные кровопотери требующие вливания специальных растворов, либо переливания крови;
- инфекция – для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму;
- повреждения соседних органов – крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля;
- послеоперационная грыжа – так же как и повреждения органов встречаются редко, в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций маленьких размеров;
- конверсия (переход в открытую операцию) — встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения.
Чего ожидать после операции?
После лапароскопической резекции почки пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи), помимо этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного.
Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:
- боли в области послеоперационной раны – большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые зачастую не требуют медикаментозного обезболивания, что отличает от болей при открытых операций, когда требуется анальгетическая терапия;
- тошнота — чаще всего является следствием введения различных препаратов необходимых для анестезии;
- наличие уретрального катетера – необходим для контроля цвета и количества мочи, убирается уже через несколько дней.
Что делать в послеоперационном периоде?
В среднем пациент приводит в больнице около недели после лапароскопической резекции почки. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после операции, ходить — вечером того же дня. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.
В послеоперационный период вам будет рекомендовано:
- пить по 1-2 литра воды в день;
- не поднимать вес более 5 кг;
- не подвергаться тяжелой физической нагрузке.
Необходимо срочно обратиться к врачу, если у вас:
- появилась кровь в моче;
- повысилась температура тела;
- возникли сильные боли в животе.
После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций для проведения осмотров, сдач анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, где будет оцениваться эффективность лечения. Через 5 лет, при отсутствии данных за наличие опухолевой прогрессии, пациента снимают с учета.
Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.
11 сентября 2019
Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор