Чрескожная литотрипсия – современный малотравматичный метод лечения камней в почках, заключающийся в удалении конкрементов любого размера, в том числе крупных (более двух см) и коралловидных. Особенностью метода является минимальная травматичность почечной паренхимы, сосудов и окружающих тканей, малая инвазивность (операционный доступ – 5мм), низкий уровень развития послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Со времен Johansson и Fernstrom, впервые выполнивших чрескожную нефролитотрипсию в положении больного «на животе», методика проведения операции изменилась в сторону увеличения эффективности оказания помощи пациентам с нефролитиазом и уменьшения риска развития осложнений.
Способы удаления камней
Камни размером менее 3 см нерационально удалять методом стандартной перкутанной нефролитотрипсии, так как операция проводится с применением набора больших кожухов (26-30 ch). В таком случае предпочтительна ДЛТ (дистанционная нефролитотрипсия) или РИРХ (ретроградная интраренальная хирургия). Дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия является малотравматичным методом дробления камней. Разрушение камня на более мелкие происходит под воздействием ударной волны. Осколки камней выводятся с мочой. Недостатками применения метода дистанционной нефролитотрипсии являются: частые повторные операции, нередко необходимость постановки дренажей в верхние мочевые пути или переход в эндоскопическую операцию.
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) применяется гораздо реже ДЛТ и ПНЛТ вследствие узких показаний для ее выполнения.
Особое внимание в 1997 году на эндоурологическом конгрессе заслужила новая методика миниперкутанной литотрипсии (МПНЛТ). Helal M. с соавторами предъявили свои наблюдения и клинические данные, суть которых заключалась в использовании инструментов для проведения урологических операций у детей. Применялись детские цистоскоп (10) и кожухи (15). Миниперкутанная нефролитотрипсия получила большое распространение благодаря высокому уровню эффективности, минимализации риска развития осложнений и меньшей травматизации почечной паренхимы. В современной эндоурологической практике миниперкутанная литотрипсия применяется значительно чаще других методов оперативного удаления камней.
Преимущества метода
- Минимальная травматизация тканей почки и окружающих органов.
- Практически полное избавление от камней в почках и верхней трети мочеточника (эффективность около 98%).
- Минимальный риск развития кровотечений в ходе и после оперативного вмешательства.
- Возможен безнефростомный или бездренажный выход из операции.
Показания к операции перкутанной нефролитотрипсии
- все виды камней до 3 см;
- конкременты, расположенные в нижних группах чашечек;
- множественные камни в чашечках;
- ожирение III степени;
- аномалии и деформации скелета;
- конкременты в единственных или аномальных почках;
- неэффективные дистанционная литотрипсия или ретроградная интраренальная хирургия.
Нами выполнено более 150 миниперкутанных нефролитотрипсий. Крупные камни в почках удалялись 60% женщин и 40% мужчин. У 65,6% из них диагностировали единичные камни почечной лоханки размером до 2,5 см. Сочетание камней лоханки с камнями нижней и средней групп чашечек встречалось у 31,3% пациентов. У 2,9% больных был диагностирован двусторонний нефролитиаз. Этим пациентам была выполнена двусторонняя перкутанная нефролитотрипсия (одномоментное удаление камней из обеих почек). Особо стоить отметить пациентку с третьей степенью ожирения, которой операция проводилась в положении «на спине».
- Опиоидные анальгетики не применялись ни в одной группе испытуемых. В ходе операции осложнений не было выявлено.
- Время проведения операции в среднем 30-40 минут в зависимости от количества и вида камней.
- Полное избавление от камней в почках наблюдалось у 98% больных.
- Пациенты пребывали в стационаре в среднем 3–5 дней.
Одно из клинических наблюдений
Больной К. 58 лет поступил в урологическую клинику при Первом Московском Государственном Медицинском университете имени И.М. Сеченова. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивную боль в поясничной области слева без иррадиации, купирующийся приемом спазмолитиков. Была выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости. Слева в поясничной области были выявлены тени, похожие на конкременты. Для подтверждения предварительного диагноза была выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы. Данные МСКТ: в лоханочно-мочеточниковом сегменте обнаружен конкремент с размерами 1,2 на 1,5 см, плотность камня – 1490 HU; в нижней чашке выявлены конкременты с плотностью около 1203 HU и размерами 7 и 2 мм.
Больному была предложена и выполнена операция миниперкутанной нефролитотрипсии. Осложнения в ходе операции – нет. Все камни удалены.
Рис. МСКТ органов мочевой системы: в области ЛМС левой почки определяется камень размерами 1,2х1,5 см, плотностью 1490 HU, в нижней чашечке определяются конкременты 7 и 2 мм, плотностью до 1203 HU
Инструменты для миниперкутанной нефролитотрипсии и ход операции.
Рис 1. Мининефроскоп 12 Ch.
Рис 2. Тубус мининефроскопа 15 Ch и аппликаторы гемостатического клея
Рис. 3 Совмещенная картина пункции ЧЛС под ультразвуковым контролем.
Рис. 4 Совмещенная картина проведения второй струны в ЧЛС по бужу-канюле.
Рис. 5 Совмещенная картина пункции формирование нерфостомического хода бужом 16,5 Ch.
Рис. 6. Совмещенная картина вакуумной эвакуации фрагментов конкремента.
Итоговое заключение
Миниперкутанное удаление камней из почки – это современная методика избавления больного от камней в почках. Привлекательность данной методики заключатся в меньшей инвазии (разрез кожи 5 мм), меньшей травмы для почки, сокращении длительности нахождения в стационаре (2-3 дня) и восстановительного периода.
Исследования показали, что по сравнению со стандартными методами лечения (дистанционная литотрипсия, ретроградная интреренальная хирургия или стандартная перкутанная нефролитотрипсия) применение миниперкутанное удаление камней из почки является более эффективным и безопасным для пациента решением, а минимальный риск развития интра- и постоперационных осложнений и возможный «безнефростомный» выход из операции делают эту методику наиболее предпочтительной для всех пациентов с камнями почек до 3 см.
Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.
