Стриктура мочеточника. Стадии заболевания и лечение

Определение

Стриктура мочеточника - это патологическое сужение просвета мочеточника, возникающее вследствие структурных изменений его стенки, чаще всего образования рубцовой ткани. В результате такого сужения нарушается нормальное продвижение мочи из почки в мочевой пузырь.
Мочеточники - парные полые мышечные органы, соединяющие почки с мочевым пузырем. Их основная функция заключается в транспортировке мочи благодаря согласованным сокращениям мышечной оболочки - перистальтическим движениям. В норме моча свободно проходит по мочеточникам и накапливается в мочевом пузыре.
При формировании стриктуры просвет мочеточника может становиться уже, а его стенка может терять эластичность. Это затрудняет отток мочи и приводит к повышению давления в расположенных выше отделах мочевыводящей системы. В частности, может расширяться чашечно-лоханочная система почки - развивается гидронефроз.
Стриктура может располагаться в любом отделе мочеточника: верхнем, среднем или нижнем. Она бывает короткой или протяженной, частичной или практически полностью перекрывающей просвет. От ее характеристик во многом зависит выраженность нарушения оттока мочи, риск осложнений и выбор метода лечения.
Важно понимать, что стриктура мочеточника - это не просто временное сужение его просвета. В большинстве случаев речь идет об анатомическом изменении стенки органа, которое самостоятельно не исчезает и может требовать специализированного хирургического лечения.

Что важно знать о заболевании

Чтобы понять, чем опасна стриктура мочеточника, необходимо разобраться, как нарушение оттока мочи влияет на работу почек.
Почки непрерывно фильтруют кровь, удаляют продукты обмена веществ и избыточную жидкость, формируя мочу. Затем она поступает в чашечно-лоханочную систему, проходит по мочеточникам и накапливается в мочевом пузыре.
Если на пути оттока мочи возникает препятствие, она начинает задерживаться выше места сужения. Постепенно увеличивается давление внутри чашечно-лоханочной системы, что может приводить к ее расширению и повреждению почечной ткани.
Одним из наиболее значимых последствий стриктуры является гидронефроз - расширение чашечек и лоханки почки вследствие нарушения оттока мочи. При длительно существующей обструкции возможно истончение почечной паренхимы (функциональной ткани почки) и постепенное снижение ее способности выполнять свои функции.
Выраженность этих изменений зависит не только от степени сужения, но и от его продолжительности, наличия инфекции, состояния второй почки и других индивидуальных особенностей пациента.
Стриктура может быть односторонней или двусторонней. При поражении одной почки вторая нередко компенсирует снижение ее функции, поэтому заболевание долгое время может оставаться незамеченным. При двустороннем нарушении оттока мочи или наличии единственной функционирующей почки риск серьезных последствий значительно выше.
Также важно учитывать, что расширение чашечно-лоханочной системы на УЗИ не всегда означает наличие стриктуры: гидронефроз может возникать и по другим причинам. Для установления диагноза необходимо определить уровень препятствия и выяснить, что именно нарушает отток мочи.

Главная особенность заболевания

Стриктура мочеточника длительное время может протекать без выраженных симптомов, даже если нарушение оттока мочи постепенно приводит к нарушению функции почки.
Это связано с компенсаторными возможностями организма. При одностороннем поражении здоровая почка часто продолжает обеспечивать достаточное выведение мочи, поэтому общее самочувствие пациента может оставаться удовлетворительным.
Отсутствие боли и других жалоб не всегда свидетельствует о сохранности функции пораженной почки. Иногда заболевание впервые обнаруживают случайно во время ультразвукового исследования или компьютерной томографии, выполненных по другим показаниям.
Еще одна важная особенность - возможность отсроченного развития стриктуры после повреждения мочеточника. Например, после хирургического вмешательства, эндоскопической операции, или травмы рубцовое сужение может сформироваться не сразу, а спустя некоторое время, по мере заживаления тканей.
Поэтому пациентам, перенесшим операции на органах мочевыводящей системы или другие вмешательства, связанные с риском повреждения мочеточника, важно соблюдать рекомендованный график послеоперационного наблюдения.

Причины и факторы риска

Стриктура мочеточника может развиваться под воздействием различных факторов, приводящих к повреждению его стенки, нарушению кровоснабжения или формирования рубцовой ткани. В большинстве случаев заболевание имеет приобретенный характер.

Основные причины развития стриктуры включают следующие состояния:

• Повреждения мочеточника во время хирургического вмешательства. Перевязка, повреждение, термическое воздействие или нарушение кровоснабжения мочеточника во время операций могут привести к последующему рубцеванию.
• Мочекаменная болезнь. Длительное нахождение камня в мочеточнике и травматизация его стенки, в том числе во время эндоскопических операций, могут способствовать формированию стриктуры.
• Травмы. Повреждения органов живота и таза могут сопровождаться нарушением целостности мочеточника и последующим образование рубцовой ткани.
• Воспалительные и инфекционные заболевания. Некоторые хронические и специфические инфекции, в частности, туберкулез мочеполовой системы, способны вызывать рубцовые изменения.
• Лучевая терапия. Облучение органов малого таза может приводить к повреждению сосудов и ухудшение кровоснабжения тканей мочеточника.
• Опухолевые образования. Новообразования и увеличенные лимфатические узлы могут сдавливать мочеточник извне, нарушая отток мочи.
• Ретроперитонеальный фиброз. Разрастание соединительной ткани в забрюшинном пространстве может приводить к сдавлению одного или обоих мочеточников.
• Врожденные аномалии. В отдельных случаях сужение связано с особенностями развития мочеточников.

Установление причины заболевания важно для выбора правильной тактики лечения и оценки риска повторного формирования стриктуры.

Симптомы

Клинические проявления стриктуры мочеточника зависят от степени сужения, его локализации и выраженности нарушения оттока мочи. Иногда заболевание длительное время протекает бессимптомно.

К наиболее распространенным проявлениям относятся:

• Боль в пояснице со стороны пораженной почки. Может быть постоянной или приступообразной, напоминая почечную колику.
• Повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей, которые могут сопровождаться болезненным мочеиспусканием, повышением температуры и ознобом.
• Кровь в моче (гематурия), которая может возникать при повреждении слизистой оболочки или сопутствующих заболеваниях.
• Общее недомогание и слабость, особенно при развитии инфекционных осложнений.

При длительном нарушении оттока мочи возможно постепенное снижение функции пораженной почки. Важно учитывать, что отсутствие симптомов не исключает заболевания: при односторонней стриктуре вторая почка может компенсировать нарушение, поэтому пациент иногда узнает о проблеме только после инструментального обследования.

Диагностика

Диагностика направлена на выявление сужения, определение его локализации и протяженности, а также оценку функции почек.

Основные методы обследования:

• Общий анализ мочи - позволяет выявить признаки воспаления и наличия крови в моче.
• Биохимический анализ крови - определение креатинина и расчет СКФ помогают оценить функцию почек.
• УЗИ почек и мочевыводящих путей - выявляет расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроз), которое может указывать на нарушение оттока мочи.
• КТ - урография - позволяет определить уровень сужения, его протяженность и возможную причину обструкции.
• МР-урография - используется для дополнительной оценки анатомии мочевыводящих путей, в частности при необходимости избежать лучевой нагрузки.
• Ретроградная или антеградная уретеропиелография - позволяет визуализировать просвет мочеточника с помощью контрастного вещества и уточнить характеристики стриктуры.
• Динамическая нефросцинтиграфия - помогает оценить раздельную функцию почек и особенности оттока мочи.
• Уретероскопия - эндоскопическое исследование, позволяющее осмотреть внутреннюю поверхность мочеточника и при необходимости получить материал для гистологического исследования.

Конкретный перечень исследований определяется врачом индивидуально. Не всем пациентам требуется выполнение всех перечисленных процедур.

Стадии заболевания

Для стриктуры мочеточника не существует единой общепринятой системы стадирования, аналогичной классификации многих других заболеваний. Поэтому при оценке состояния пациента врачи учитывают несколько характеристик: локализацию и протяжённость сужения, степень нарушения оттока мочи, выраженность расширения чашечно-лоханочной системы и функциональное состояние поражённой почки.

В зависимости от выраженности изменений могут наблюдаться следующие состояния:

• Начальные изменения - сужение мочеточника без выраженного нарушения функции почки.
• Выраженная обструкция - затруднение оттока мочи, расширение чашечно-лоханочной системы, возможное появление боли и инфекционных осложнений.
• Длительная обструкция - истончение почечной паренхимы и снижение функции пораженной почки.

Таким образом, тяжесть заболевания определяется не только степенью сужения мочеточника, но и тем, насколько оно влияет на работу почки. Именно эти характеристики имеют важное значение при выборе метода лечения.

Лечение

Основная цель лечения - восстановить отток мочи, устранить препятствие и максимально сохранить функцию почки.
Выбор метода зависит от локализации и протяженности стриктуры, ее причины и состояния почки.

Стентирование мочеточника

Установка специальной гибкой трубки внутрь мочеточника, которая обеспечивает отток мочи из почки в мочевой пузырь. Может применяться временно, перед операцией или в отдельных случаях длительно. Само по себе стентирование не всегда устраняет рубцовое сужение.

Чрескожная нефростомия

Установка дренажной трубки непосредственно в почечную лоханку через небольшой прокол в поясничной области. Позволяет отводить мочу наружу, минуя препятствие. Особенно важна при выраженной обструкции, в том числе осложненной инфекцией.

Баллонная дилатация

Малоинвазивное расширение суженного участка с помощью специального баллонного катетера. Может применяться при отдельных коротких стриктурах, однако существует риск повторного сужения.

Эндоскопическая уретеротомия

Рассечение рубцовой ткани, препятствующей оттоку мочи, с помощью эндоскопических инструментов, в том числе, лазера. Метод преимущественно подходит для коротких доброкачественных стриктур без выраженного нарушения кровоснабжения тканей.

Реконструктивные операции

Если стриктура имеет значительную протяжённость, повторно возникает после эндоскопического лечения или сопровождается выраженными рубцовыми изменениями, может потребоваться реконструктивная операция. Её цель - удалить или обойти суженный участок и восстановить непрерывность мочеточника, обеспечив свободный отток мочи.

В зависимости от локализации и длины стриктуры применяются различные хирургические методы.

• Уретероуретероанастомоз. Суженный участок мочеточника удаляют, а два здоровых конца соединяют между собой. Метод подходит преимущественно для коротких стриктур, когда после удаления изменённых тканей концы мочеточника можно соединить без натяжения.
• Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь. Применяется преимущественно при сужении нижней трети мочеточника. Повреждённый участок удаляют, а здоровый конец мочеточника пересаживают в стенку мочевого пузыря. Это позволяет восстановить отток мочи непосредственно в мочевой пузырь.
• Операция psoas hitch. Если после удаления поражённого участка мочеточника его здоровый конец невозможно соединить с мочевым пузырём без натяжения, мочевой пузырь мобилизуют и фиксируют к поясничной мышце. Это уменьшает расстояние между структурами и позволяет выполнить надёжное соединение.
• Операция Боари. Используется при более протяжённых дефектах нижней части мочеточника. Из стенки мочевого пузыря формируют специальный лоскут, который используют для замещения отсутствующего участка мочеточника.
• Уретеропластика с использованием слизистой оболочки щеки. При определённых протяжённых стриктурах, особенно в верхней и средней трети мочеточника, может применяться трансплантат из слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Его используют для расширения суженного участка и восстановления просвета мочеточника, сохраняя его собственные ткани.
• Замещение мочеточника сегментом кишечника. При обширных повреждениях, когда восстановить мочеточник другими способами невозможно, для замещения его части может использоваться изолированный участок тонкой кишки. Это более сложное вмешательство, которое применяется по строгим показаниям.
• Аутотрансплантация почки. Редкая реконструктивная операция, при которой почку перемещают в область таза и соединяют её сосуды с тазовыми сосудами, а мочевые пути восстанавливают с учётом новой локализации органа. Метод может рассматриваться при сложных протяжённых поражениях мочеточника, когда другие варианты реконструкции не подходят.

Реконструктивные вмешательства могут выполняться открытым, лапароскопическим( через небольшие проколы в передне брюшной стенке) или робот-ассистированным способом. Выбор доступа зависит от анатомических особенностей, сложности операции и опыта хирургической команды.

• Нефрэктомия. В отдельных случаях, когда функция почки значительно и необратимо утрачена и восстановление ее работы невозможно или нецелесообразно, может рассматриваться хирургическое удаление почки.

Прогноз

Прогноз зависит от причины стриктуры, ее протяженности, степени нарушения оттока мочи и исходного состояния почечной ткани.
При своевременном лечении во многих случаях удается восстановить проходимость мочеточника и сохранить функцию почки.
При сложных и протяженных стриктурах лечение может потребовать реконструктивных операций. Даже после успешного вмешательства существует риск повторного сужения, поэтому необходимо регулярное наблюдение у уролога.
Важно помнить, что восстановление оттока мочи не всегда означает полное восстановление уже поврежденной почечной ткани.

Профилактика и рекомендации

Полностью исключить риск развития стриктуры мочеточника невозможно, однако соблюдение некоторых рекомендаций помогает своевременно выявлять нарушения и предотвращать осложнения.

• Своевременно обращайтесь к урологу при симптомах мочекаменной болезни и инфекций мочевыводящих путей
• Соблюдайте рекомендации врача после урологических и гинекологических операций
• Не пропускайте контрольные обследования при выявленном гидронефрозе, даже если отсутствуют жалобы
• При установленном мочеточниковом стенте или нефростоме соблюдайте сроки их замены и удаления
• После хирургического лечения стриктуры проходите регулярные обследования для контроля оттока мочи и функции почек
• Не занимайтесь самолечением при появлении боли в пояснице, крови в моче или повышении температуры

При появлении высокой температуры, озноба и боли в пояснице необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью!

Автор статьи - Акопян Гагик Нерсесович. Врач уролог, онколог, хирург, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)