Воспаление почки. Пиелонефрит

Определение

Пиелонефрит - это инфекционно-воспалительное заболевание почки, при котором поражаются почечная ткань (паренхима) и чашечно-лоханочная система. Заболевание чаще всего развивается в результате проникновения бактерий из нижних отделов мочевыводящих путей - мочевого пузыря и мочеиспускательного канала - в почку.

Пиелонефрит чаще всего имеет бактериальную природу. Инфекция нередко развивается при распространении микроорганизмов из нижних отделов мочевыводящих путей в почку. Для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят посев мочи.

Пиелонефрит может поражать одну или обе почки. Заболевание сопровождается воспалительной реакцией, которая может проявляться повышением температуры тела, ознобом, болью в поясничной области, слабостью и другими симптомами.

В отличие от инфекции нижних мочевыводящих путей, при пиелонефрите инфекционно-воспалительный процесс затрагивает почечную ткань. Заболевание может сопровождаться не только местными симптомами, но и системной реакцией организма.

Характер течения заболевания, выраженность симптомов и риск осложнений зависит от наличия сопутствующих заболеваний, нарушений оттока мочи, анатомических особенностей мочевыводящих путей и общего состояния пациента.

Что важно знать о заболевании

Чтобы понять, как развивается пиелонефрит и почему он требует своевременного лечения, необходимо разобраться в особенностях строения почки и ее роли в работе мочевыводящей системы.

Почки - это парные органы, основная задача которых заключается в фильтрации крови, удалении продуктов обмена веществ и поддержании нормального водно-электролитного баланса организма. В результате фильтрации образуется моча, которая поступает в почечные канальцы, затем собирается в чашечках и лоханке почки и по мочеточнику направляется в мочевой пузырь.

При пиелонефрите инфекционный процесс затрагивает верхние отделы мочевыводящей системы, включая почечную паренхиму и чашечно-лоханочную систему. Воспаление сопровождается реакций иммунной системы на присутствие возбудителя.

Как инфекция попадает в почку?

В большинстве случаев инфекция распространяется восходящим путем: бактерии проникают через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, а затем могут подниматься по мочеточнику к почке.

Развитию инфекции могут способствовать состояния, при которых нарушается нормальное опорожнение мочевыводящих путей или создаются условия для размножения бактерий.

Особое значение имеет нарушении оттока мочи. Например, при наличии камня в мочеточнике или другого препятствия моча может задерживаться в верхних отделах мочевыводящей системы. Если на этом фоне развивается инфекция, возникает обструктивный пиелонефрит.

Это особенно опасное состояние, поскольку сочетание инфекции и нарушенного оттока мочи может привести к быстрому распространению воспалительного процесса и развитию уросепсиса - тяжелой системной реакции организма на инфекцию.

Почему пиелонефрит может быть опасен?

В отличии от инфекции, ограниченной мочевым пузырем, при пиелонефрите поражается почечная ткань. Кроме местных проявлений воспаления, заболевание может сопровождаться выраженной общей реакцией организма: повышением температуры, ознобом, слабостью и ухудшением общего самочувствия.

В некоторых случаях инфекция может распространяться за пределы почки и приводить к развитию осложнений, в том числе:

• Абсцесс почки - ограниченное скопление гноя в почечной ткани.
• Околопочечный абсцесс - скопление гноя в тканях, окружающих почку.
• Уросепсис - тяжёлое системное осложнение инфекции мочевыводящих путей, при котором инфекция сопровождается нарушением работы организма и может представлять угрозу для жизни.

Таким образом, пиелонефрит - заболевание, при котором важно не только устранить инфекцию с помощью антибактериальной терапии, но и своевременно выявить возможные нарушения оттока мочи и другие факторы, способные осложнить течение заболевания.

Формы и классификации пиелонефрита

Пиелонефрит относится к системным инфекциям мочевыводящих путей. Это означает, что заболевание может сопровождаться не только местными симптомами со стороны мочевыводящей системы, но и общей реакцией организма на инфекцию. Тяжесть состояния пациента и риск осложнений зависят в том числе от наличия факторов, затрудняющих лечение.

Острый пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почки, которое может проявляться повышением температуры тела выше 38 °C, ознобом, болью в поясничной области или боку, тошнотой, рвотой и болезненностью в области почки при осмотре врача. Симптомы воспаления мочевого пузыря - учащённое и болезненное мочеиспускание, учащённые позывы - могут присутствовать, но их отсутствие не исключает пиелонефрит.
Заболевание может протекать с различной степенью тяжести. При выраженной системной реакции возможно значительное ухудшение общего состояния, учащение сердцебиения, снижение артериального давления и нарушение сознания.
Особого внимания требует пиелонефрит, развивающийся на фоне нарушения оттока мочи. Например, при закупорке мочеточника камнем инфекция может быстро прогрессировать и привести к уросепсису. В такой ситуации необходимо не только начать антибактериальную терапию, но и срочно восстановить отток мочи из почки.

Повторные эпизоды пиелонефрита

У некоторых пациентов инфекция почки может возникать повторно. В таких случаях важно установить возможную причину повторных эпизодов. Среди факторов, которые необходимо исключить:

• камни в почках или мочеточниках;
• нарушения оттока мочи;
• анатомические и функциональные особенности мочевыводящих путей;
• значительный объём остаточной мочи в мочевом пузыре;
• другие состояния, способствующие развитию инфекции.

При повторном появлении симптомов врач оценивает клиническую картину, результаты посева мочи и чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам. Это помогает определить дальнейшую тактику обследования и лечения.

Хронические изменения почечной ткани

Термин «хронический пиелонефрит» традиционно используется для описания длительно существующих изменений почечной ткани, которые могут сопровождаться рубцеванием и деформацией почки.
При этом важно отличать активную бактериальную инфекцию от структурных изменений, оставшихся после перенесённых воспалительных эпизодов. Наличие рубцовых изменений само по себе не свидетельствует о продолжающейся инфекции и не является основанием для назначения антибактериальной терапии.
Таким образом, при пиелонефрите важно оценивать клинические проявления, тяжесть инфекции, наличие факторов риска и возможные нарушения оттока мочи, поскольку всё это влияет на выбор тактики лечения.

Причины и факторы риска развития пиелонефрита

В большинстве случаев пиелонефрит развивается вследствие проникновения бактерий из нижних мочевыводящих путей в почку. Среди возможных возбудителей особое значение имеют бактерии кишечной группы, в том числе Escherichia coli (кишечная палочка). Для установления конкретного возбудителя проводят посев мочи.

Само по себе попадание бактерий в мочевыводящие пути не всегда приводит к воспалению почки. Вероятность развития инфекции повышается при наличии факторов, которые нарушают нормальное выведение мочи или облегчают распространение бактерий.

К основным факторам риска относятся:

• Нарушение оттока мочи. Застой мочи создает условия для размножения бактерий. Причиной могут быть камни мочевыводящих путей, сужения мочеточника и другие препятствия.
• Анатомические и функциональные нарушения мочевыводящих путей. Например, пузырно-мочеточниковый рефлюкс – обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник, а иногда и в почку.
• Беременность. Гормональные изменения и механическое воздействие увеличивающейся матки могут способствовать нарушению оттока мочи и повышать риск инфекции.
• Сахарный диабет, особенно при недостаточном контроле уровня глюкозы, и состояния, сопровождающиеся снижением иммунной защиты. Они могут повышать риск развития инфекции и осложнённого течения заболевания.
• Мочевые катетеры и недавние урологические вмешательства. Они могут способствовать проникновению бактерий в мочевыводящие пути.
• Неврологические нарушения мочеиспускания. При нарушении опорожнения мочевого пузыря может оставаться значительный объем остаточной мочи, что повышает риск инфекции.
• Предшествующий прием антибиотиков
• Нарушение функции почек
• Пожилой возраст и ослабленное общее состояние
• Наличие микроорганизмов с устойчивостью к антибиотикам

Наличие этих факторов не означает, что пиелонефрит обязательно разовьется. Однако их выявление важно, поскольку они могут влиять на тяжесть заболевания, эффективность лечения и вероятность повторных эпизодов инфекции.

Симптомы и клинические проявления пиелонефрита

Пиелонефрит обычно сопровождается общими признаками инфекции и симптомами со стороны мочевыводящей системы. Выраженность проявлений может различаться в зависимости от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

К наиболее характерным симптомам относятся:

• Повышение температуры тела – часто выше 38 градусов, нередко сопровождается ознобом и выраженной слабостью
• Боль в поясничной области или боку – чаще со стороны пораженной почки. Может быть постоянной, различной интенсивности
• Тошнота и рвота – могут сопровождать инфекционно-воспалительный процесс и затруднять прием жидкости и лекарств
• Болезненность в области поясницы при легком постукивании со стороны спины во время осмотра врачом – один из характерных признаков
• Общие симптомы интоксикации – слабость, недомогание, снижение аппетита

У некоторых пациентов одновременно присутствуют симптомы воспаления нижних мочевыводящих путей: учащенное и болезненное мочеиспускание, внезапные, сильные позывы к мочеиспусканию, которые трудно сдерживать, дискомфорт внизу живота. Однако их отсутствие не исключает пиелонефрит.
При тяжелом течении инфекция может сопровождаться выраженным ухудшением общего состояния, учащением сердцебиения и нарушением сознания. Такие проявления могут свидетельствовать о развитии системной инфекции и требуют неотложной медицинской помощи.

Важно: сочетание лихорадки, озноба и боли в пояснице – повод обратиться за медицинской помощью без промедления. При подозрении на пиелонефрит особенно важно исключить нарушение оттока мочи, поскольку обструктивная инфекция может быстро привести к уросепсису.

Диагностика пиелонефрита

Диагностика пиелонефрита направлена на подтверждение инфекции, определение ее возбудителя и оценку состояния почек. Особое внимание уделяется выявлению камней и нарушений оттока мочи, поскольку они могут осложнять течение заболевания и требовать дополнительного лечения.

Основные методы диагностики:

1. Осмотр врача и оценка симптомов. Врач уточняет характер жалоб, время появления температуры и боли, наличие нарушение мочеиспускания, перенесенных инфекций и заболеваний мочевыводящих путей. При осмотре оцениваются температура тела, артериальное давление, пульс и болезненность в области поясницы.
2. Общий анализ мочи. Позволяет выявить признаки воспаления: лейкоциты – их повышенное количество указывает на воспалительную реакцию, эритроциты – могут присутствовать при инфекции и сопутствующих заболеваниях мочевыводящих путей, нитриты – их обнаружение может свидетельствовать о присутствии определенных бактерий.
3. Посев мочи. Это обязательное исследование при подозрении на пиелонефрит. Оно позволяет определить, какие бактерии вызвали инфекцию, и установить их чувствительность к антибиотикам. Результаты помогают врачу при необходимости скорректировать лечение.
4. Анализы крови. При системных проявлениях инфекции могут назначаться общий и биохимический анализы крови. Они помогают оценить выраженность воспаления, функцию почек и общее состояние пациента. При подозрении на тяжелую системную инфекцию врач может дополнительно назначить посев крови.
5. Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей. УЗИ помогает выявить расширение полостной системы почки, камни и другие изменения, которые могут препятствовать нормальному оттоку мочи. Особенно важно это исследование пациентам с мочекаменной болезнью в анамнезе, нарушением функции почек или подозрением на обструкцию.
6. Компьютерная томография. КТ назначается при подозрении на осложненное течение заболевания, ухудшении состояния пациента или сохранении повышенной температуры спустя 72 часа после начала лечения. Исследование позволяет более подробно оценить состояние почек и окружающих тканей, выявить возможные осложнения, например абсцесс или нарушение оттока мочи.

У беременных женщин при необходимости дополнительной визуализации предпочтение отдают УЗИ или магнитно-резонансной томографии, чтобы избежать лучевой нагрузки на плод.

Лечение пиелонефрита

Основу лечения пиелонефрита составляет антибактериальная терапия. Ее цель - устранить возбудителя инфекции, предотвратить распространение воспалительного процесса и развитие осложнений. Тактика лечения зависит от тяжести заболевания, общего состояния пациента, функции почек и наличия факторов риска.

1. Антибактериальная терапия

Антибиотики назначаются врачом с учетом предполагаемого возбудителя, местной устойчивости бактерий к препаратам, аллергических реакций и других особенностей пациента.

Первоначально лечение может начинаться с антибиотика широкого спектра действия. После получения результатов посева мочи врач при необходимости корректирует терапию, выбирая препарат с учетом чувствительности выявленных бактерий.

Важно, что не все антибиотики, применяемые при цистите, подходят для лечения пиелонефрита. Например, нитрофурантоин и фосфомицин для приема внутрь не рекомендуются, поскольку их эффективность при инфекции почечной ткани недостаточно подтверждена.

2. Амбулаторное лечение

При относительно легком течении заболевания, стабильном общем состоянии и отсутствии показаний к госпитализации лечение возможно дома. Пациент принимает назначенные антибиотики внутрь, соблюдает рекомендации врача и проходит контроль состояния.

3. Стационарное лечение

Госпитализация может потребоваться при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, рвоте, невозможности принимать лекарства внутрь, подозрении на осложнения или наличии факторов риска.

В таких случаях антибиотики первоначально вводятся внутривенно. После улучшения состояния и восстановления возможности принимать препараты внутрь врач может перевести пациента на таблетированную форму лечения.

4. Восстановление оттока мочи

Особенно важный этап лечения - устранение препятствий для нормального оттока мочи, если они имеются.

При обструктивном пиелонефрите, например на фоне камня, одних антибиотиков может быть недостаточно. В таких случаях необходимо срочно восстановить отток мочи из почки. Для этого могут применяться:

• Установка мочеточникового стента - специальной тонкой трубки, которая обеспечивает отток мочи из почки в мочевой пузырь
• Чрескожная нефростомия - установка дренажной трубки непосредственно в почку через небольшой прокол в области поясницы

После устранения инфекции врач определяет дальнейшую тактику лечения причины обструкции.

5. Дополнительная терапия

Для облегчения состояния могут применяться препараты для снижения температуры и уменьшения боли, а также инфузионная терапия при необходимости восполнения жидкости. При рвоте может потребоваться дополнительное лечение для восстановления водно-электролитного баланса.
Важно: пиелонефрит нельзя лечить самостоятельно или прекращать прием антибиотиков сразу после исчезновения симптомов. Продолжительность терапии определяется врачом с учетом клинического ответа, выбранного препарата и результатов обследования.

Возможные осложнения пиелонефрита

При своевременной диагностике и правильно подобранном лечении большинство случаев пиелонефрита заканчивается выздоровлением. Однако при тяжелом течении инфекции, нарушении оттока мочи или позднем начале лечения могут развиваться осложнения.

К основным осложнениям относится:

• Абсцесс почки - образование полости, заполненной гноем, внутри почечной ткани. Может потребовать дополнительного вмешательства для удаления гнойного содержимого
• Уросепсис - тяжелая системная реакция организма на инфекцию мочевыводящих путей, которая может сопровождаться снижением артериального давления, нарушением работы различных органов и представлять угрозу для жизни
• Околопочечный абсцесс

Особенно опасен пиелонефрит, сопровождающийся закупоркой мочеточника камнем или другим препятствием. В такой ситуации инфекция может быстро прогрессировать, поэтому пациенту может потребоваться срочное восстановление оттока мочи в дополнение к антибактериальной терапии.

Тактика лечения осложнённой инфекции зависит от состояния пациента, наличия гнойного очага и нарушения оттока мочи. В некоторых случаях требуется госпитализация, внутривенная антибактериальная терапия и дополнительное урологическое вмешательство.

Перенесенный пиелонефрит не обязательно приводит к хроническому заболеванию почек. Риск стойкого нарушения функции выше при повторных инфекциях, выраженных рубцовых изменениях и сопутствующих нарушениях оттока мочи.

Прогноз и восстановление после пиелонефрита

При своевременной диагностике и правильно подобранной антибактериальной терапии прогноз при пиелонефрите в большинстве случаев благоприятный. На фоне лечения симптомы должны постепенно уменьшаться. Если улучшение не наступает в течение 48–72 часов или состояние пациента ухудшается, необходима повторная оценка состояния и дополнительное обследование для исключения осложнений и нарушения оттока мочи.

После начала лечения важно учитывать несколько моментов:

• Контроль симптомов. Если температура и другие проявления заболевания не уменьшаются в течение 48-72 часов или состояние ухудшается, необходимо повторно обратиться к врачу. Может потребоваться дополнительное обследование для исключения нарушения оттока мочи или осложнений.
• Завершение курса антибиотиков. Препараты необходимо принимать в течение всего назначенного срока, даже если самочувствие нормализовалось раньше.
• Восстановление после заболевания. В период выздоровления важно соблюдать рекомендации врача, поддерживать достаточное потребление жидкости при отсутствии противопоказаний и постепенно возвращаться к привычной физической активности.
• Контроль функции почек. Дополнительные анализы и обследования назначаются с учетом тяжести перенесенной инфекции, исходного состояния почек и наличия сопутствующих заболеваний.

У некоторых пациентов пиелонефрит может возникать повторно. В таких случаях важно не только лечить очередной эпизод инфекции, но и выяснить его причину: например, исключить мочекаменную болезнь, нарушение оттока мочи или анатомические особенности мочевыводящих путей.

Важно: перенесенный острый пиелонефрит при отсутствии осложнений обычно не приводит к стойкому нарушению функции почек. Однако при повторных инфекциях, обструкции или уже существующих заболеваниях почек может потребоваться длительное наблюдение у специалистов.

Профилактика пиелонефрита

Профилактика пиелонефрита прежде всего связана с выявлением и устранением факторов, которые могут способствовать развитию инфекции или её повторному возникновению. Особое значение это имеет для пациентов с заболеваниями мочевыводящих путей и ранее перенесёнными эпизодами инфекции.

К основным направлениям профилактики относятся:

• Выявление и устранение нарушений оттока мочи. Камни мочевыводящих путей, сужения и другие препятствия для нормального оттока мочи требуют своевременной диагностики и лечения.
• Контроль мочекаменной болезни. При наличии камней важно наблюдаться у уролога и соблюдать рекомендованную тактику лечения, поскольку камни могут сопровождаться обструкцией и повышать риск осложнённой инфекции.
• Контроль хронических заболеваний. Особое внимание следует уделять сахарному диабету и другим состояниям, которые могут повышать риск осложнённого течения инфекций.
• Своевременное обращение за медицинской помощью. При появлении лихорадки, озноба, боли в пояснице или других признаков инфекции мочевыводящих путей необходимо обратиться к врачу.
• Обследование при повторных эпизодах инфекции. Если пиелонефрит возникает повторно, важно установить возможную причину рецидивов, в том числе исключить камни, обструкцию и анатомические или функциональные нарушения мочевыводящих путей.

Профилактический приём антибиотиков не требуется всем пациентам после перенесённого пиелонефрита. Решение о необходимости медикаментозной профилактики принимается врачом индивидуально, с учётом причины повторных инфекций и факторов риска.

Автор статьи - Акопян Гагик Нерсесович. Врач уролог, онколог, хирург, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)